Некоторые врачи и исследователи утверждают, что существует лучшее средство прогнозирования риска сердечно-сосудистых заболеваний, но многие врачи и пациенты не говорят об этом
Это обычный ритуал, обычная проверка холестерина. Вы просыпаетесь и пропускаете завтрак – даже не кофе – и сидите в занудном состоянии в комнате для экзаменов, глядя на потолок, как флеботомист втыкает вам иглу в вену. Через несколько дней результаты появятся в таблице.
Но все больше врачей и исследователей говорят, что пора отойти от этого устаревшего акцента на «хорошем» или «плохом» холестерине.
Существует потенциально более точный маркер риска сердечного приступа: аполипопротеин B (сокращенно «apoB»).
Исследования показывают, что сердечный риск зависит от количества и типа частиц холестерина в крови, а не столько от холестерина. ApoB – это частица, которая фактически переносит холестерин в кровоток.
Доказательства, накопленные десятилетиями, показывают, что измерение количества частиц apoB в крови гораздо точнее прогнозирует риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем стандартная панель липидов «хороший/плохой» холестерин, но рекомендации по холестерину почти не признают его существование. Текущие рекомендации предлагают это только как вариант для некоторых пациентов с высоким риском.
В результате большинство пациентов и даже многие врачи даже не подозревают, что лучший тест на холестерин вообще не существует. «Старые привычки тяжело умирают», – говорит Энн Мари Навар, профилактический кардиолог Юго-Западного медицинского центра UT в Далласе.
Стандартная холестериновая панель рассчитывает общее количество или концентрацию «плохого» холестерина или ЛПНП в крови в миллиграммах на децилитр (технически это LDL-C). Поскольку холестерин является жировым веществом и потому нерастворим в воде, он должен переноситься в виде маленьких частиц, известных как липопротеины.
Тестирование на apoB, белок на внешней стороне несущих ЛПНП частиц подсчитывает количество этих частиц липопротеина в крови. Кроме ЛПНП, он также захватывает другие типы холестерина, такие как ЛПОН (липопротеины средней плотности) и ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности), несущие триглицериды.
Почему это важно? По мере того как наше понимание болезней сердца улучшается, ученые признают, что частицы apoB чаще застревают в артериальной стенке и вызывают ее утолщение и, наконец, образование атеросклеротических бляшек. Таким образом, общее количество частиц apoB имеет большее значение, чем общее количество холестерина, которое они несут.
У большинства людей apoB и LDL-C отслеживаются достаточно точно, говорит Аллан Снидерман, профессор кардиологии в Университете Макгилла в Монреале. Но некоторые люди имеют «нормальное» количество холестерина ЛПНП, но высокая концентрация частиц apoB – состояние, называемое «дискордантностью», что означает, что они подвергаются большему риску. Но обычные холестериновые панели не обнаруживают таких пациентов.
«Два человека могут иметь абсолютно одинаковое количество холестерина и совершенно разное количество частиц, подпрыгивающих вокруг артериальной стенки», — говорит Снидерман, десятилетиями исследующий apoB.
Разногласия могут помочь объяснить, почему люди с оптимальным уровнем холестерина все еще имеют сердечные приступы. Широко цитируемое исследование 2009 года показало, что более половины пациентов, госпитализированных после сердечного приступа или другого сердечно-сосудистого события, имели «нормальный» уровень холестерина ЛПНП, используя стандартные методы измерения.
Тестирование на apoB, а не LDL-C может идентифицировать людей, которые имеют высокий риск из-за этой несогласованности. "Мы теряем людей, которых могли бы спасти", - говорит Снидерман.
Нет доказательств в пользу апоВ по сравнению с традиционным тестированием на Х-ЛПНП. За последние несколько лет три больших клинических испытания (под названием IMPROVE-IT, FOURIER и ODYSSEY) подтвердили решительную пользу apoB в качестве лучшего предиктора риска, чем холестерина ЛПНП.
«Было уже достаточно много данных по apoB», — говорит Сет Мартин, профессор медицины и директор Программы прогрессивных липидных расстройств в Университете Джона Хопкинса. «Но рекомендации по apoB не дают много указаний». Мартин является частью группы холестериновых экспертов, работающих с Национальной ассоциацией липидов, чтобы помочь врачам ввести и понять тестирование apoB.
В текущем состоянии рекомендации по уровню холестерина в США не предусматривают, чтобы врачи проверяли на apoB всех пациентов, только тех, у кого есть определенные риски, например у тех, кто имеет высокий уровень триглицеридов. В результате некоторые страховые компании откажутся платить за тест (ранее в этом году United Healthcare взыскала с меня 25 долларов). Но некоторые международные рекомендации по липидам поддерживают тестирование на apoB.
Салим Вирани, соавтор последних рекомендаций США по холестерину, выданных в 2018 году, признает, что apoB является «лучшим предиктором сердечно-сосудистых событий по сравнению с холестерином ЛПНП». Но он говорит, что другое число на стандартной липидной панели фактически передает ту же информацию: холестерин не-HDL (общий холестерин минус холестерин HDL).
«Хотя клиницисты могут измерить ApoB при необходимости, холестерин не-HDL предлагает бесплатную информацию со стандартной липидной панели, которую клиницисты могут использовать для стратификации риска выше холестерина LDL», — говорит Вирани, бывший профессор медицинской школы Университета Бейлора, который сейчас . проректор по исследованиям в Университете Ага Хана в Карачи, Пакистан.
Сторонники apoB говорят, что он обеспечивает большую специфичность, чем холестерин, отличный от ЛПВП, и помогает врачам идентифицировать людей, которые могли бы получить «нормальный» уровень холестерина. «Дело не в том, что холестерин не-ЛПВП или ХС-ЛПНП являются плохими липидными маркерами – дело в том, что apoB является лучшим», – говорит Джон Вилкинс, профессор Файнбергской школы медицины Северо-Западного университета. Это достаточно легко добавить к стандартной липидной панели.
Тестирование ApoB может быть особенно важно для людей моложе 40 лет, добавляет Вилкинс. Он был соавтором исследования 2016 года, которое показало, что молодые люди с высоким уровнем апоВ, но нормальным уровнем ЛПНП, имеют больший риск кальцификации коронарных артерий относительно прогрессирующей стадии болезни сердца. "Существует очень четкая корреляция между уровнями apoB и болезнью в дальнейшей жизни", - говорит он.
Пациентам, которые обнаруживают, что у них высокий уровень апВ, вероятно, будет рекомендовано принять то же лечение и изменить образ жизни, что и для других показателей высокого холестерина, включая ежедневные физические упражнения, изменения в диете, включая сокращение потребления насыщенных жиров и обработанных углеводов. , а также медикаментозное лечение, например статины, снижающие уровень холестерина, или другие лекарства.
"Проблема заключается в том, что атеросклероз молчаливо прогрессирует годами или десятилетиями", - говорит Мартин из Джона Хопкинса. «Если у кого образуется зубной налет из-за высокого уровня липидов или других факторов, это может быть абсолютно тихим процессом — пока зубной налет не разорвется, и у него не произойдет сердечный приступ. Поэтому важно даже в более раннем возрасте иметь это на своем радаре, особенно если у вашей семьи есть случаи раннего заболевания», – говорит он. «Речь идет об опережении».
